Inschrijfformulier

 

Dit is een inschrijfformulier voor nieuwe patiënten.

Neemt u bij inschrijving uw verzekeringspas en geldig legitimatiebewijs mee naar de praktijk. Per persoon vult u een apart inschrijfformulier in.

Voor inschrijven is het wel noodzakelijk dat u op het inschrijfformulier aangeeft bij welke nieuwe huisarts u ingeschreven wilt worden. Wij maken deze keuze niet voor u.

Vergeet u niet om u bij de vorige huisarts uit te laten schrijven en om uw medische gegeven op te laten sturen.

Wij zouden het op prijs stellen als u tevens kort de volgende items zou willen vermelden:

- ziektegeschiedenis
- medicijnengebruik en allergieën
- familiaire aandoeningen
- rookgedrag
- alcoholgebruik




Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening